Překlad: Zkušenosti s Covid 19 z nemocice v New Orleans

Autor: Tereza Boehmová | 3.4.2020 o 10:03 | (upravené 31.1.2021 o 17:09) Karma článku: 4,84 | Prečítané:  1372x

Tento text je určen především pro lékaře a odborníky. Zatím po mně četli a připomínkovali 4 zdravotníci a dávám k připomínkování dalším. Budu moc ráda za připomínky a terminologická vylepšení.

Původní text najdete v diskusním fórů lékařů z pohotovosti (Clinical Pearls Covid 19 for ER practitioners) zde, lékař vystupuje pod přezdívkou nawlinsag, má u profilu visačku „ověřený lékař“ a na fóru je od r. 2004 a přidal za poslední roky 1004 příspěvků.

https://texags.com/forums/84/topics/3102444…

"Jsem lékař z pohotovosti v New Orleans, ročník studia 98. Každý z mých kolegů už se setkal se stovkami Covid 19 pacientů, a podělím se s vámi o to, co si myslím, že vím."
Klinický průběh je předvídatelný.


2-11 dnů po expozici viru (průměrně 5. den) začínají příznaky podobné chřipce. Časté jsou horečka, bolesti hlavy, suchý kašel, bolest v zádech, nevolnost bez zvracení, bolest břicha s průjmem, ztráta čichu, chuti k jídlu, únava.

Pátý den symptomů: zvýšení SOB (shortness of breath- dušnosti) a bilaterální virová pneumonie, způsobená přímým virovým poškozením parenchymu plic.

Den 10 - Cytokinová bouře, které vede k akutnímu ARDS (Syndrom akutní dechové tísně) a multiorgánovému selhání. Můžete to doslova sledovat během několika hodin.
81% pacientů má mírné příznaky, 14% závažné příznaky vyžadující hospitalizaci, 5% kritické.
(tady nevím, zda autor myslel pacienty u nich v nemocnici nebo obecně pozn. aut. Překl.)
Prezentace pacientů je různorodá. Pacienti přicházejí hypoxičtí - s nízkým parciálním tlakem kyslíku v arteriální krvi (dokonce 75%) bez dušnosti. Viděl jsem pacienty s encefalopatií, selháním ledvin z dehydratace, DKA (diabetickou ketoacidózou). Viděl jsem bilaterální intersticiální pneumonii na rentgenu asymptomatického pacienta s dislokací ramene nebo na CT pacienta (respiračního) asymptomatického polytraumatu. V podstatě, pokud se pacienti objeví u nás na pohotovosti, mají to. Zachytili jsme také tři pozitivní chřipkové výtěry za 2 týdny a všichni tři měli také Covid 19. Nějak tahle „mrcha“ řekla všem ostatním chorobám, aby vypadly z města.

Čína hlásila 15% podíl srdečních komplikací. Viděl jsem 19 pacientů s myokarditidou, perikarditidou, novým nástupem CHF (congestive heart failure – městnavé srdeční selhání) a novou fibrilací síní. Pořád požaduji test na Troponin (orgánově specifický marker poškození myokardu), ale žádný kardiolog to nebude léčit a to bez ohledu na to, jaké číslo vyjde v testu -u podezřelého pacienta s Covidem 19. Dokonce i naše „Non covid 19 STEMI“ (angl. zkr. infarkt myokardu s elevací ST segmentu - ST segment elevated myocardial infarction) ve všech našich zařízeních dostávají TPA (Tkáňový plazminogenový aktivátor) na ED (emergency department - oddělení pohotovosti) a záchranu PCI (Perkutánní koronární intervence/ angioplastika koronárních cév) - za 60 minut, pouze pokud selže TPA.

Diagnostika

Rentgen plic - bilaterální intersticiální pneumonie (začíná nejčastěji v RLL (right lower lobe - pravém dolním laloku), takže bilaterální rentgenový snímek není nutný). Hypoxie nekoreluje s nálezy CXR (chest radiograph – rentgenovým snímkem plic). Zrádné je, že poslechový plicní nález není tak špatný. Proto nechte stetoskop v kapse a vyhodnoťte situaci pohledem a dle pulzního oxymetru - saturace.

(doplěno překladatelkou: K čemu je pulzní oxymetr? Jedná se o jednoduchý přístroj, který se nasazuje na prst a který měří saturaci – tedy okysličení krve. Můžete zakoupit ve zdravotních potřebách nebo přes internet. Je dobré - při horším průběhu covidu pulzní oxymetr doma - sledovat saturaci kyslíku. Když už není  místo v amerických nemocnicích, lékaři půjčují v USA alespoň domů oxymetry, aby se pacienti sledovali. Zdravý člověk by měl naměřit hodnoty 95-100. U astma nebo CHOPN – to může být i níž, ale pod 90 by to jít nemělo. Pokud je to opakovaně níž než 88... přeměřit, zkontrolovat baterky a ženy pozor na zkreslení umělými nehty:-).... a pokud by to opravdu takto bylo, je nutné ihned kontaktovat lékaře a případně volat sanitku. Do nemocnice v USA přichází případy, které nevypadajá tak hrozně a lidé přijdou po svých, když se jim změří saturace (kyslík v krvi), mají strašně nízké hodnoty.... 60-70 a jdou brzy do kolapsu. Takže sledovat, nepodceňovat.)

Laboratoř: - nízká hladina bílých krvinek, nízká hladina lymfocytů, krevní destičky nižší než normálně, Procalcitonin normální v 95%, CRP a feritin zvýšeny velmi často. CPK (Test kreatinfosfokinázy), D-Dimery, LDH, Alk Phos/AST/ALT běžně zvýšené.
Všimněte si D-Dimerů - byl bych velmi opatrný ohledně CT PE u pacientů s hypoxií. Pacienti, kteří dostávají nitrožilně kontrastní látky, jdou do selhání ledvin a na ventilaci dříve.
V zásadě, pokud narazíte na bilaterální pneumonii s normální až nízkou hladinou bílých krvinek, lymfopenií (pokles počtu lymfocytů v periferní krvi pod fyziologickou mez), normálním prokalcitoninem, zvýšenou hladinou CRP a ferritinem, máte před sebou covid-19 a nepotřebujete nosní výtěr, aby vám to řekl.
Poměr absolutního počtu neutrofilů k absolutnímu počtu lymfocytů vyšší než 3,5 se zdá být nejvyšší prediktor špatného výsledku. Spojené království tyto pacienty automaticky intubuje, protože očekává špatný průběh bez ohledu na jejich klinický stav.
Zvýšený interleukin-6 (IL6) je indikátorem cytokinové bouře. Pokud je hodnota zvýšená, sledujte tyto pacienty skutečně pečlivě.
Dalšími faktory, které se zdají predikovat špatné výsledky, jsou trombocytopenie a LFT (Liver function test – jaterní testy) 5x horní hranice normálu.

Dispozice

Nikdy předtím jsem nepropouštěl pacienty s multifokálním zápalem plic. Teď to osobně dělám 12-15krát za směnu. Před 2 týdny jsme přijímali každého, kdo potřeboval doplňkový kyslík. Nyní propouštíme s kyslíkem, pokud je pacient relativně v pořádku a okysličuje nad 92% s nosní kanylou. Uzavřeli jsme smlouvu se společností, která dvakrát denně posílá zdravotníka do domu těchto propuštěných pacientů, abychom je zkontrolovali a zaznamenali saturaci. Víme, že mnoho z těchto pacientů se nám vrátí, ale pokud tak na jeden den získáme volnou postel, bylo to k něčemu. Samozřejmě se bojíme, že někteří to již zpět nezvládnou.
Jsme malá komunitní nemocnice. Naše 22 lůžková JIP a nyní 4 lůžková endoskopická souprava jsou všechny zaplněny covidem 19. Všichni tito pacienti - kromě jednoho - jsou intubováni. 75% našich lůžek na patře bylo přeměněno na covid 19 oddělení a jsme plní. Denně jsme na našem patře provedli v průměru 4 záchranné intubace. Nyní máme 9 ventilovaných pacientů po intubaci převezených z patra na naši ER (pohotovost).
Naštěstí jsme součástí větší skupiny nemocnic. Naše hlavní fakultní nemocnice využila tuto neděli prostor k otevření 50 nových lůžek pro Covid 19 JIP, takže čísla u nás se tím snížila. Dnes je těchto 50 lůžek plných. V pátek otvírají dalších 30. Ale i při „lockdownu“ naše počítačové modely očekávají 200–400% nárůst pacientů s covidem 19 do 4/4/2020.

Léčba - Podpůrná

Celosvětově 86% pacientů, kteří skončí na ventilaci, zemře. Seattle hlásí 70%. V naší nemocnici bylo 5 úmrtí a jeden pacient byl extubován. K extubaci dochází 10. den dle dat z Číňy a 11. den dle dat ze Seattlu.

Plaquenil, který má slabou blokádu ACE2 (angiotensin converting enzyme 2), se na našem vzorku pacientů nezdá býti žádným spasitelem. Teoreticky může mít nějaké profylaktické vlastnosti, ale zatím je těžké u našich hospitalizovaných pacientů vidět přínos, ale používáme jej a studie to ukáže. Vzhledem k možnému QT prodloužení přípravku Plaquenil a toxickým účinkům na játra (zvláště problematickým u Covid 19 pacientů), již tento lék nepředepisuji selektivně, jak jsem uvedl v předchozím příspěvku.

Používáme také azitromycin, ale občas bojujeme s nedostatkem kapaček.
Buďte velmi uvážliví se zavodňováním a tekutinami, protože to urychluje respirační dekompenzaci pacientů. Mimo dehydrataci DKA a selhání ledvin je nezavodňujte.

Ventilovaným pacientům významně pomáhá kyslík. Pacientům pomáhá i obyčejná nosní kanyla.
Nastavení ventilace - Obvyklé ARDS, nízký objem, permisivní hyperkapnie atd. S výjimkou „Peep of 5“. Začněte na 14 a můžete v případě potřeby jít až na 25.

Nepoužívejte Bipap (biphasic positive airway pressure) - nepracuje dobře a představuje významné riziko expozice s vysokým obsahem aerosolizovaného viru pro vás a vaše zaměstnance.
I po kašli nebo kýchnutí může tento virus aerosolizovat až 3 hodiny.
Totéž platí pro ošetření nebulizérem. Použijte MDI (Metered-dose inhaler – dávkovač). Můžete dát 8-10 výdechů najednou s albuterolem v MDI. Používejte pouze v případě, že se objevilo sípání, které není u covid 19 časté. Pokud musíte používat rozprašovač, musí být v podtlakové místnosti; a pokud je to možné, poučte pacienta o tom, jak jej spustit až poté, co opustíte místnost.
Nepoužívejte steroidy, zhoršují stav. Potlačte běžně používanou praxi, kdy byste pomocí dávek steroidů zkoušeli zastavit bronchitidu.

Momentálně nám dochází Versed, Fentanyl a občas Propofol. Nastudujte znovu dávkování Precedexu a Nimbexu.

Jedna z mých kolegyň, žena, 31 let, rezidentka, která promovala minulý květen, bez zdravotních problémů a normálním BMI, má příznaky a SaO2 92%. Bude první z mnoha.

Nosím ochranné pomůcky. Nosím ochranný štít celou směnu. Během směny je nesundávám, abych se najedl nebo napil. Svlékám se v garáži a jdu rovnou do sprchy. Moje žena a děti se schovaly k rodičům v Hattiesburgu, Mississippi. Stres a expozice v práci v kombinaci s izolací doma se mě snaží dostat. Ale každý právě teď něčím prochází. Všichni se bojí; pacientů a zaměstnanců. Ale my musíme být leadři pohotovostí. Buďte milí k sestrám a personálu. Jděte příkladem, jak tuto krizi řešit. Hodně štěstí nám všem.“

Páčil sa Vám tento článok? Pridajte si blogera medzi obľúbených a my Vám pošleme email keď napíše ďalší článok
Pridaj k obľúbeným

Už ste čítali?